| 《伤寒论》第一百六十三期 经典医籍-天创大医
原文摘录
阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足滩然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,一法与桂枝汤其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。(208)
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释义
【语译】
阳明病,脉迟,虽然汗出,却不怕冷,其身体必觉得沉重,且腹部胀满,呼吸短促而喘,如有潮热的,这是外证己解,可攻下其里实。手足不断地出汗,这是大便已经燥硬的确据,可用大承气汤主治。假使汗多,微发热恶寒的,是表证尚未解除,这种发热不同于潮热,未可用承气汤;假如腹部大满而大便不通的,可用小承气汤微和胃气,勿使过分泻下。
【提要】
论表里证的辨别与大小承气汤的运用。
【浅释】
本条主要说明三个问题:一是表证已解,燥结程度严重的,治宜大承气汤峻攻。脉迟一般主寒,但本证因肠中燥屎阻结,气血阻滞,亦可出现迟脉,然必迟而有力,不仅不属于寒,而且是燥实重证。汗出不恶寒,乃表证全罢;肠府壅滞,外则影响经脉,所以身重,内则阻滞气机,所以腹满短气而喘。午后申酉时间孽债主题曲,为阳明经气当旺,所以于此时发作潮热韶华江山赋,从而断定证属里实李剑芒,治宜下法。如果同时见到手足濈然汗出,则为肠中燥屎已成,必须用大承气汤。二是表证未解,里实尚轻,禁用攻下。汗出多,微发热恶寒,为表证未罢,其热不潮,为里实尚轻,所以说不可与承气汤。三是虽然气滞腹满,甚至大满不通,但是其热不潮,表明燥结的程度尚不太甚,只可用小承气汤以和胃气,不可峻攻,以避免大泄下损伤胃气。这种全面审察病机的动态分析方法与随证论治选方的原则和规律,极有指导意义,值得深人研究。
大承气汤方
大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙,去皮)枳实五枚(炙)芒硝三合
右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服。得下,余勿服。
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释义
【方解】
周禹载:大黄,血分药也,乃仲景命为承气,何哉?热邪结于肠胃,使中焦之津液干枯,而上下之气亦不能升降,非气味苦寒力猛性速者,不足攻其滞而顺其气也,故一味大黄,则热可去,邪可下,实可通矣。
然圣人以为未也,邪热既盛,隔且痞,使大黄欲下,而隔间之痞足以当之,势必急下不得,而反上呕,故厚朴去痞者也,加厚朴而上焦之逆气可下矣。然圣人又以为未也,邪热既结,胸必满,使大黄、厚朴欲下,而胸中之满足以滞之,势必急下不能,而反增其满,故积实泄满者也,合权实而中焦之滞气可下矣。然圣人又以为未足也,邪结既定,中必燥,燥则津液已千,而大黄合权、朴,性急如火,若奔马委髻,而一柄当住怪胎圣妃,可奈何!于是圣人思所以软之,芒硝味咸,咸则润,润则无坚不软,遂使上中二焦之气,得以直达于下而无童滞之患矣。王海藏谓此汤必痞、满、燥、实、坚全而后可用,信哉!
《金鉴》:诸积热结于里而成满痞燥实者,均以大承气汤下之也。满者,腹胁满急膜胀,故用厚朴以消气童;痞者,心下痞塞硬坚,故用积实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少,适其宜,始可与也。若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也。
【按语】
大承气汤力峻势猛,效力宏伟,用之得当中联硅谷,每有立竿见影之效,但用之不当,亦易致不良后果。所以临床使用,当仔细观察病情虚实,体质强弱,确属正气未衰,邪气充实的证候而用之,方不致误。
【本方应用范围】
①肠梗阻。②癫狂。③休息痢。④无名热。⑤鼻闻异臭。
小承气汤方
大黄四两(酒洗)厚朴二两(炙,去皮)积实三枚大者〔炙)
右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。
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释义
【方解】
柯韵伯:夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺,故攻积之剂,必用行气之药以主之。亢则害,承乃制,此承气之所由。又病去而元气不伤,此承气之义也。夫方分大小,有二义焉:厚朴倍大黄,是气莎为君,名大承气;大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味多性猛,制大其服,欲令泄下也,因名曰大;味少性缓,制小其服,优瓦夏欲微和胃气也,故名曰小。二方煎法不同,更有妙义:大承气用水一斗,先煮积、朴,煮取五升,内大黄,煮取三升殖装,内芒硝者,以药之为性,生者气锐而先行,熟者气钝而和缓,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后积、朴除其痞满,缓于制剂者,正以急于攻下也。若小承气则三物同煎,不分次第,而服只四合(当是六合),此求地道之通,故不用芒硝之峻,且远于大黄之锐矣,故称为微和之剂。
李士材:小热微结者,示亚于大热坚结也。惟其热不太甚,故去芒硝,结不至于坚,是以稍减积朴也和珅新传。
吕搽村:小承气以大黄为君,微加积、朴以开气结,不用芒硝迅走下焦,《经》所谓微和胃气,勿令大泄下也,故曰小。
【按语】
李氏、吕氏对本方的解释,都简明扼要。柯氏将大小承气汤两方合并解释,对比说明配伍规律无敌药尊,尤有阐发疯狂龙卷风,指出二方煎法之义,亦有参考价值。
【本方应用范围】
①阳明里热实证而证势较轻者。②手术后肠麻痹。③中风里实证,二便不通,本方加羌活,名三化汤。
文章来源于《伤寒论译释》
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